应中国医师协会甲状腺科普专委会主任委员林岩松教授邀请，首都医科大学附属北京同仁医院的房居高教授，结合临床工作中各位甲状腺病友关注的甲状腺手术方式相关问题带来本期科普内容。
甲状腺癌是选择全切还是半切？
甲状腺癌根据病理的分化情况，分为分化型甲状腺癌、髓样癌和未分化癌。
髓样癌和未分化癌如果手术，一般都是全甲状腺切除。
分化型甲状腺癌包括甲状腺乳头状腺癌、甲状腺滤泡状腺癌。
这两种分化型甲状腺癌，根据患者的年龄、性别、有无家族史、肿瘤的大小、肿瘤的淋巴结转移情况、肿瘤的分化情况等，把它们的复发转移风险分为低度危险组、中度危险组和高度危险组。
一般没有家族史的危险度低，女性、55岁以下、肿瘤小于2公分、中央区淋巴结转移少于5个、没有颈侧面淋巴结转移和远处转移，病理上没有分化不良的倾向，都属于低度危险组。
年龄大于55岁，或男性，或肿瘤大于2公分小于4公分，中央区淋巴结转移多于5个、没有颈侧面淋巴结转移，属于中度危险组。
肿瘤大于4公分，或肿瘤侵犯气管、喉、食管、喉返神经等，或颈部侧面淋巴结转移，病理有不良分化倾向，或有远处转移等，都属于高度危险组。
如果是属于低度危险组，一般可以选择一侧甲状腺叶切除，也就是半切，加同侧中央区淋巴结清扫；
如果是高度危险组，一般都是全甲状腺切除。
有争议的是中度危险组，一部分可以选择全切，一部分可以选择半切，要根据患者的家族史、性别、年龄、肿瘤的大小、淋巴结转移的情况、患者对治疗的依从性和就医的便利性、手术后是否需要碘治疗等，综合判断，也要考虑手术医院的手术医生的倾向。
凡是中度危险组的，最好还是和手术医生一起探讨，明确全切和半切的利弊。
有时还要考虑患者的职业，对喉返神经损伤的可接受程度等等。
如果是以语言工作为主的职业，比如干部、教师、营销人员、演职人员等，手术可以保守一点，能做半切的就半切。
如果患者来自偏远地区，不是语言工作者，就医及随访不方便，全切对以后复查治疗会好一点。
甲状腺肿瘤，该选择腔镜，还是开放手术呢？
甲状腺肿瘤的治疗以手术为主，经过100年的发展，甲状腺手术由最初的高风险大手术，变为常规的手术，手术解剖日臻完善精细，副损伤越来越少，对于肿瘤的切除也越来越彻底，手术取得了非常好的效果。
但是，由于甲状腺位于颈前下部的组织中，常规的甲状腺手术，是从颈前下部直接切开，进入到甲状腺区域的，虽然肿瘤切除了，但是，会在颈部裸露的部位，遗留一个6-8公分的疤痕。
如果不是疤痕体质，随着时间的推移，经过2-3年后，疤痕会消失的不太明显。
对于疤痕体质的人来说，这个疤痕就会比较明显，影响美容，尤其是对于年轻女性朋友们，她们对美容要求更高，更会在意这种疤痕。
并且东方人（黄种人）和白人、黑人的皮肤不同，比较容易长疤痕。
在东方的传统文化中，也都是对于疤痕比较在意的，认为会影响社会交往。
自从上世纪末出现了颈部以外切口，在腔镜下做甲状腺切除的报告以来，甲状腺手术医生开发出了几种腔镜下甲状腺手术方法。目前主要的有4种切口：
1. 经胸前／乳腺切口腔镜下甲状腺手术：
在两侧乳晕边缘做1公分的小切口，然后在两个乳腺中间的胸骨旁做一个1.5公分切口，或全在乳晕做3个切口，分离皮下到达颈部的甲状腺区，经皮下充气，建立可以切除肿瘤的空间，然后其他的手术步骤和颈部切口的甲状腺手术相同。
这个方法的好处就是没有颈部的切口，胸部和乳腺的小切口可以被衣服遮挡，两侧甲状腺的病变都能切除，还可以做颈部淋巴结清扫。
缺点是要分离胸部的皮下，切口到甲状腺的距离比从颈部开口远。部分人手术后会有胸部切口的疤痕增生，或者影响乳头的感觉神经。
2. 经腋窝切口：
从腋窝前缘隐蔽的部位，做一个4-6公分的切口，向前上方分离皮下，到达甲状腺区域。
这个部位切开的好处是切口位置隐蔽，正常上肢下垂时看不到疤痕，这个部位也不容易长疤痕，手术中处理一侧甲状腺病变比较容易，也可以清扫一侧的淋巴结。
缺点是因为气管的遮挡，处理对侧甲状腺的病变比较困难。
3. 乳晕及双侧腋窝切口：
从两侧腋窝前缘各做小切口，在乳晕再做一个小切口，分离皮下到甲状腺区，腹腔镜下皮下充气建立肿瘤切除的操作空间，切除甲状腺肿瘤及淋巴结。
这个方法医生操作相对方便；比较容易处理甲状腺两侧的病变，也比较容易处理颈部侧面的淋巴结。
4．经口腔前庭切口腔镜下甲状腺手术：
在下嘴唇的内侧面，下牙的外面的下颌骨的表面，做3个小切口，放入腔镜，充气，分离颈部皮肤，暴露甲状腺区域进行手术。
这个切口是目前在几种甲状腺腔镜手术中，皮下分离最少，创伤最小的一种方式，除了增加下颌骨表面的一点皮下分离外，与从颈部直接切开的甲状腺手术无明显差异，并且缩小了切口，省去了颈部皮肤的切开，实际上还是减小的创伤。
这个手术方式的优点是创伤小，完全体表皮肤没有瘢痕，下唇内侧的黏膜也不会形成瘢痕增生，比较方便切除甲状腺两侧的病变和清扫甲状腺周围的淋巴结。
这种手术方式的缺点是手术中不能清扫颈部侧面的淋巴结，手术后会有2-3个月甚至半年的下巴表面的皮肤麻木感。
腔镜下甲状腺癌手术的选择，要根据肿瘤的大小和淋巴结的情况而定，一般肿瘤最好是小于4公分，肿瘤没有侵犯气管、神经、喉等周围组织结构，颈部侧面的淋巴结也没有明显的转移。
也就是适用于分化型甲状腺癌中低危组的患者。
颈部以前没有做过手术和放疗。
所有可以普通腔镜下的甲状腺手术，也都可以用机器人手术，机器人手术在操作上会更灵活和精细，但是机器人手术的费用会比较高，现在还不能医保支付。
对于各位甲状腺病友，是否选择腔镜甲状腺手术，主要还是看您的病变范围是否适合腔镜甲状腺手术，还有您对颈部美容的要求，以及职业等考虑。
如果职业对颈部美容有要求，或者是疤痕体质，或者害怕颈部的疤痕以后影响工作和生活，就可以考虑选择腔镜甲状腺手术；至于选择哪一种腔镜下甲状腺手术方式，主要是看病变的情况，和您的手术医生对哪种手术方式熟悉而定。
对于早期的甲状腺癌，腔镜甲状腺手术的视野和开放手术一样，能达到和颈部切口的开放甲状腺手术同样的根治效果，所以不用担心手术效果。
参考文献
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作 者 ：房居高 首都医科大学附属北京同仁医院
审校专家：林岩松 北京协和医院
